Aanmelden ponykamp

Geplaatst op door

Aanmelden ponykamp

Leuk dat je je wilt aanmelden voor het ponykamp! Vul het onderstaande aanmeldformulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met je op.

* = verplicht

Voornaam*:

Achternaam*:

Geslacht*:
ManVrouw

Geboortedatum (dag-maand-jaar):
- -

Aantal jaar rijervaring*:

Straatnaam*:

Huisnummer*:

Postcode*:

Woonplaats*:

Telefoonnummer ouder(s)*:

E-mailadres ouder(s)*:

Maatschappij + polisnr. ziektekostenverzekering:

Medicijngebruik:

Dieet/allergie:

Bijzonderheden:

Zwemdiploma*:

Ponykamp in week*:

Graag indelen met:

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden voor het ponykamp.